SERT OMUZUzm. Dr. Selda Demirkol Oluşturuldu: 2017-04-10 11:05:13
Görüntü Sayısı: 1018

SERT OMUZ

Endikasyon –Kontrendikasyonlar: Primer adezif kapsülit kapsülün enflamasyonu, hipertrofisi ve kısalması sonucunda intraartiküler volümün ve kapsül uyumunun azalması anlamındadır.

SERT OMUZ

GH eklemin tüm planlardaki rotasyonu bozulmuştur, aktif pasif hareketleri kaybolmuştur. Adezif kapsülün potansiyel nedenleri immünolojik enflamatuvar faktörlerdir. Genellikle diyabetis mellitus, hipotiroidizm iskemik kalp hastalıkları ile birliktedir. Sekonder ya da kazanılmış omuz sertliği bilinen sebeplere bağlıdır. Sıklıkla cerrahi yada travma sonrası uzamış hareketisizliğe bağlı olarak değişir. Kazanılmış omuz sertliği adesif kapsülitten farklı olarak intraartiküler ve /veya ekstra artiküler patolojiye bağlı olabilir. Primer adesif kapsülitte patoloji sadece intraartikülerdir. Güncel tedavi yaklaşımı streching egzersizleri, fizik tedavi, ilaçla ağrı tedavisi, intraartiküler enjeksiyon, anestezi altında kapalı manipülasyon ve açık cerrahi veni serbestleştime şeklinde olabilir.

ENDİKASYONLAR

Uzun fizik tedavi (streching) enjeksiyon ve diğer tedavi şekilleri hareketi sağlayamıyor ve ağrıyı gideremiyorsa cerrahi tedavi düşünülür. Sertlik ve ağrı sürekli olarak devam ediyorsa konservatif tedavi başarısız kalmıştır. İlave olarak patolojinin (kontraktürün) yeri önemlidir. (İntraartiküler, eksraartiküler, anterior, posterior vb) kapsüler gevşetme ameliyatı intraartiküler kapsüler kontraktürde etkilidir. Ameliyat öncesi fizik tedavinin süresi ile bilgiler farklıdır. Bu süre 3 ila 36 ay arasında değişebilir. Omuz sertliğinin sekonder sebepleri örneğin post travmatik ve ameliyat sonrası sertlik gibi. Bunlar genelikle konservatif tedaviye dirençlidir. Bu yüzden primer mi sekonder mi olduğu iyi ayırt edilmelidir. Rotator cuff tamirinden veya travmadan sonra gelişen sertlik sıklıkla 1 yıl içinde düzelir. Cerrahi gevşetme 9 ila 12 aydan sonra ancak gerekli olabilir. Genellikle 8 hafta veya daha fazla rehabilitasyon programına cevap vermeyen intraartiküler kontraktürler cerrahi için iyi bir adaydır. Genel anestezi altına manipülasyon haylal kırıklığına uğratır çünkü kontrakte kapsülü açmak için büyük güç sarf etmek gerekir. Bu manipülasyonda kırık oluşabilir ve sonrasında tekrar immobilizasyon gerekebilir. Bu kontrakte yapıların gevşetilmesi sırasında kontrolünün yapılması daha caziptir. Artroskopik kapsüler bir release (gevşetme) patolojinin yerinin saptanması ve kapsülün uygun yerine gevşetme yapılmasına olanak sağlar.

KONTRENDİKASYONLAR

Artroskopik kapsüler gevşetme izole kapsüler kontraktürlerde faydalıdır. Ekstra ve intraartiküler faktörlerin geçerli olduğu travma veya cerrahi sonrası sertliklerde açık gevşetme daha uygundur. Bristow, laterjet ameliyatlarından sora oluşan ekstra artiküler sebepli kontraktürlerde artroskoppi uygun değildir. Burada kapsül supskapularis, ekstra artiküler dokular örneğin, (subakromiyal, subdeltoid, subkorakoit rotator interval adezyon) etkilenmiştir. Bunlarda açık cerrahi gerekir. Kapsülün ve subskapularisin uzatılması gerekebilir.

Nadir durumlarda GH eklem çok kontrakte olabilir ve artroskopun girişine izin vermeyebilir ve uygun olmayan portal nedeniyle görüntü bozuk olabilir. İlave olarak skopun yerleştirilmesi sırasında ve bilinçli veya bilinçsiz manipülasyonla kontrol edilemeyen kanamalar olabilir. Bu gibi durumlarda açık cerrahiye geçilmelidir.

Artroskopik gevşetme için kesin kontrendikasyon sertlikle birlikte iyi stabilite olmasıdır. Bu gibi durumlar multidireksiyonel instabilitenin unidireksiyonel tamiri sonrasında instabilitenin düzelmemesiyle birlikte ekstarnör rotasyonun kısıtlanması söz konusudur. Bu gibi durumlarda anterior kapsül gevşetmesiyle birlikte revizyon kapsüler shift yapılır.

Şiddetli ağrı ile birlikte başlayan akut omuz sertliğinde hemen cerrahi tedavi yapılamamalıdır. Yapılırsa ağrının ve hareket kısıtlığının artmasına sebep olur. Böyle durumlarda intraartiküler steroid enjeksiyonu önerilir. 3 hafta fizik tedavi yapılmaması gerekir.

Osteoartrit varlığında kapsüler gevşetme konusu tartışmalıdır. Eklem yüzeylerinde deformite yoksa kapsüler gevşetme faydalı olabilir ama varsa artroplasti gerekir.

PRE-OPERATİF PLANLAMA

Detaylı hikâye ve fizik muayene yapılması gerekir. Pek çok hasta spesifik bir injuri veya travma olmaksızın giderek artan bir ağrıdan şikayetçidir. Pek çoğu hareketle düzelmenin sağlanamadığı bir fizik tedavi görmüştür. Tersine kazanılmış omuz sertliği cerrahi veya travma sonrası spesifik bir olaydan sonra uzamış bir immobilizasyondan oluşmuştur. Travmanın cerrahi veya travma sonrası olduğu tedavinin seçimi açısından önemlidir. Bu özellikle kırık vakalarında geçerlidir. Kemik düzensizliği söz konusu olabilir burada kapsüler gevşetme endikasyonu yoktur.

Daha önce anterior instabilite yapılmış hastalarda açık gevşetme yapılır. Bu vakalarda subskapularis kısalmıştır ve artroskopi sırasında görülemez. Açık cerrahi ve muhtemel uzatma gerekmektedir.

Rotator cuff cerrahi sonrasında meydana gelen sertliklerde tekrar rüptür söz konuusu olabilir bu durumda 2 aşamalı operasyon yapılı, önce kapsüler gevşetme daha sonra rotator kılıf tamiri yapılır.

Diyabet ve diğer endokrin hastalıklar adezif kapsülit gelişimi için bir risk faktörüdür.

Omuz muayenesinde her iki omuz karşılaştırılır. Daha önceki ameliyat skarı veya omuzda deformite olup olmadığı araştırılır. Fizik muayenede omuzun tüm hareketleri muayene edilir. Sırt üstü yatar pozisyonunda skpoid testi yapılmalıdır. Adeziv kapsülitte omuzun hem aktif hem pasif hareketleri eşit derecede kısıtlanmıştır. Rotator cuff patolojilerinde ise pasif hareketler normalken aktif hareket kısıtlanmıştır.

Hareket patenti saptanması önemlidir. Adezif kapsülitte hareket kısıtlılığı paterninin saptanması önemlidir. Primer adezif kapsülitten global kısıtlılık varken cerrahi sonrası veya post travmatik hastalarda spesifik hareket kısıtlığı söz konusudur. Bristow veya Laterjet ameliyatlarından sonra ekstarnal rotasyonda belirgin kayıp varken , öne fleksiyonda minimal kayıp vardır. Kontraktürün yerinin saptanması kapsüler gevşetmeyi nereye yapacağımızı belirlemek açısından önemlidir. Örneğin, addüksiyondayken eksternal rotasyon kısıtlığı anterosüperior kapsül ve rotator intervile kontraktürünü gösteririrken abdüksiyondayken eksternal rotasyon kısıtlığı anterioinferior kapsül kontraktürünü gösterir. Hem addüksiyonda hem abdüksiyonda internal rotasyon kısıtlılığı posterior kapsül skarı olduğunu gösterir.

Adeziv kapsülit hastalarda eklem mekanizmasında minimal kayıpla birlikte öne fleksiyonda ağrı vardır. Posterior kapsüler kontraktürde fleksiyon sırasında humerus başı proksimale doğru itildiğinden akromiyonda problem olmaksızın nonoutlet impingment meydana gelir.

MRI adeziv kapsülitte kalınlaşmış ve skar dokusu oluşmuş kapsülü gösterir.

CERRAHİ

ANESTEZİ :Genel anestezi ile birlikte skalen blok yapılır, katater post op 48 saat kalır.

CERRAHİ POZİSYON VE ÖRTME: Kapsüler releasede şeyzlong pozisyonu tercih edilir. Kapsüler gevşetmeden önce kapalı manipülasyon yapılmaz. Bu kanamayı artırır, görüntüyü bozar skar dokusuna ve kırığa yol açabilir.

CERRAHİ TEKNİK: Posterior portal hafif proksimalde ve medialde (0,5 cm) yer alır. Öndeki anterior portalse rutinden daha medialde yer alır. Anterior portal AC eklemi hemen anteriorunde yer alır. Burası rotator intervile karşı gelir. Portal alanları işaretlenir. Lokal anestezi + epinefril solüsyonu kanamayı azaltmak için enjekte edilir.

18 gauge spinal iğne ile posterior portalden girilir. 10-15 cc SF eklem içine enjekte edilir. İntraartiküler yerleşimden emin olunduktan sonra diğer bir 10-15 cc SF daha enjekte edilir. Böylelikle artroskopun delişi kolaylaşır. Bu sırada kartilaj hasarı önlenir. Artroskopi girdikten sonra ekelmin üst kesimi görülür hal gelir. Artroskopik görüntü altında anterior portal açılır. Bu portal bisepsin inferiorunda, subskapularisin süperiorundadır. Anterio portale 6 mm kanül yerleştirilir. Portaller rutin uygulamaya göre biraz daha medialde yerleştirilir. Böylelikle görüntü daha net sağlanır. Humerus kıkırdağına zarar verilmemiş olur. Görüntüye engel olan hipertorfik sinovion 4,5 mm shaver ve elektrototalle temizlenir. Kanamaya yol açmamak için Shaver çok dikkatli kullanılmalıdır.

Kapsül gevşetmesi metolik yapılmalıdır. Gevşetme süperior GHL ve CHL içine alacak şekilde önce rotator interviledan başlar. Hug uçlu RF kullanılır. Kontrakte kapsül kanülün hemen etrafından biseps tendonuna ve subskapularis tendonuna doğru yapılır. Gevşetmeye eklem içinden başlanır. Deltoid fasya görülene kadar dışarıya doğru devam edilir. Bu aşamada korakoid genellikle görülür. Bazı cerrahlar korakoidin lateral ve inferiorundan basisine kadar gevşetme yapılmasını önerir. Bunun rotator intervileda daha fazla gevşetme sağlayarak eksternal rotasyonu artırdığını söylerler.

Başlangıçta kapsüler gevşetme hug uçlu aletle ‘pulling motion’ yüzü biseps tendonuna doğru olacak şekilde yapılır. Daha sonra hug aşağı doğru çevrilerek subskapularise doğru gevşetme yapılır. Eksternal rotasyon subskapularisin gerilmesine daha iyi görülmesine yol açar. Rotator intervile gevşetildikten sonra medial ve lateral kenarları 2-3 mm daha debride edilir. Böylece humerus başının laterale ve infeirora harekete artar. İntrakapsüler volümde genişleme olur. Bu da inferior kontrakte yapıların daha iyi görünmesini sağlar.

Subskapularis görüldükten sonra tendonun posterior kenarı ile kapsül (MGHL ve İGHL) arasında bir plan oluşturulur. Bu bir probla ya da hug uçlu aletle yapılır. Hug ucun kırılmamasına dikkat edilmelidir. Kasla kapsül arasındaki planı oluştururken ‘hushing motion’ yapılmalıdır, humerus başına zarar verilememelidir. Kalınlaşmış kapsül skarı hug uçlu aletle alttaki subskapularis kası görünene kadar aletin ucu subskapularisten uzakta olacak şekilde gevşetme yapılır. Gevşetmeye aşağıdan saat 5 (ya da 7) pozisyonuna kadar yapılır. Axiller sinir komşuluğu nedeniyle daha fazla ilerletilmez. Subskapular kas görüldüğünde gevşetme tamamlanmış olur. Bazen kapsüler skar çok kalın ve yapışıktır. Kapsülle tendon arasında bir plan oluşturmaya izin vermez. Böyle durumlarda hug uçlu aletle posterior - anterior yönde hareketlerle subskapularis tendon görülene kadar gevşetme yapılır. Yukarıda anlatıldığı şekilde devam edilir.

İnternal rotasyon kısıtlılığı olan hastalarda posterior kapsül gevşetmesi yapılır. Görüntü anterior portalden sağlanırken posterior portalden çalışılır. Hug uçlu alet posterior portalden süperoid inferio doğrultuda pulling motionla gevşetme yapılır. Başlangıç noktası biseps tendonunun posteriorudur. infraspinatus kası görülene kadar aşağıya doğru devam edilir. Gevşetme saat 7 (ya da 5) pozisyonuna kadar devam edilir. Forseps ya da shaverla posterior kapsülün mediali ve lateralindeki skar ilave rezeke edilebilir.

Gevşetme yapıldıktan sonra aletler omuzdan çıkartılır. Pasif hareketlere bakılır. Abdüksiyon ve eksternal rotasyonla gevşetilemeden kalan inferior kapsül yırtılır. Kırık oluşturmamak için dikkat edilir.

Daha sonra artroskop subakromiyal bölgeye konulur. Skar dokuları, bursa, sıkışmaya sebep olan diğer sebepler temizlenir. Bu oluşumlar sıklıkla adeziv kapsülite eşlik ederler. Kontraktüre sekonder impigmentta akromiyoplasty genellikle endike değildir. Bazı durumlarda daha önce yapılan subakromiyal cerrahiden sonra sertlik ve kalınlaşmış yapışıklıklar akromiyon ve cuff arasında görülebilir. Subakromiyal bölgenin debritmanı anterior middle posterior komplet ve doğru bir şekilde debride edilmelidir. RF kanamayı azaltmak için kullanılabilir. İşlem tamamlandıktan sonra 3-0 monokril süturle portaller kapatılır, steril örtülür. Kol askısı ve krioterapi yapılır.

AMELİYAT SONRASI

Artroskopik kapsül gevşetmesinden sonraki dönem ameliyat kadar önemlidir. Hemen hareketlere başlayabilmek için yeterli analjezi sağlanmalıdır. Biz 48 saat boyunca interskalen kataterin kalması önerilir. İlave olarak ameliyattan hemen sonra omuz hareketlerine başlanır. Fizyoterapist eşliğinde fizik tedavi post-op birinci günde başlanır. Tüm yönlerdeki omuzun pasif hareketleri günde 2 kez yaptırılır, soğuk tedavi uygulanır bu yöntem ağrıyı ve şişliği azaltır. Biz CPM cihazı kullanmıyoruz. Hasta post-op 2 .omuz askısı olmaksızın günde taburcu edilir. Omzunu günlük aktivitelerde kulllaNmaya teşvik edilir.

REHABİLİTASYON

İlk kontrole gelene kadar hastaya narkotik analjezik verilir.


Bu yazı Uzm. Dr. Selda Demirkol tarafından yazıldı ve 1018 kere izlendi.


Yorumlar

Yükleniyor...


İlgili Makaleler